Tjenestetilbudet i Sola

11 Tjenestetilbudet i Sola

Betydningen av å fortsatt kunne fylle dagen med meningsfull og tilpasset aktivitet kan ikke understrekes nok. I møte med andre som er i samme situasjon kan man støtte hverandre og få et pusterom hvor man kan senke skuldrene, og bare være seg selv uten å ha demenssykdommen i fokus. Det er også behov for differensierte tilbud både i form og innhold. Spesielt trekkes behovet for flere tilbud som er særlig tilpasset menn frem av flere. De tradisjonelle dagtilbudene har vært lagt til møteplasser utenfor hjemmet. Flere ytrer nå ønske om aktivitetstilbud i eller med utgangspunkt i eget hjem for lav terskel og trygge rammer. Det innebærer også behov og ønske om bistand til dagligdagse gjøremål som å vaske hus eller handle mens ektefellen er på jobb. Det å erfare at man kan være en ressurs for noen, er viktig for opplevelse av verdighet og mestring. Frivillige aktører gjør en stor innsats for å tilby aktiviteter og samlingssteder, både spesielt tilpasset personer med demens, og åpne tilbud for alle. Bistand til transport er et behov for å kunne tilby samlingssteder og turmuligheter utenom sentrumskjernen.

«Jeg vil bo hjemme så lenge jeg kjenner meg trygg»

Flertallet av personer med demens bor i eget hjem, og ønsker å fortsette med det. God tilrettelegging, relevante hjelpemidler, tidlig opplæring i bruk av hjelpemidler og psykisk støtte er viktige forutsetninger. Det er avgjørende at tiltak settes inn tidlig for å sikre lengst mulig tid i egen bolig. Samtidig kan det bli en utfordring å mestre daglige aktiviteter, både for den det gjelder, og for pårørende og nærkontakter. De som rammes, vil gradvis få en dårligere funksjon og til slutt bli avhengig av hjelp.

Når det ikke lenger er mulig å tilrettelegge med praktisk og annen hjelp i egen bolig, er det viktig med fortsatt muligheter for riktig tilpasset botilbud. Det er da behov for bofellesskap eller andre boformer som sikrer heldøgns bemanning, mulighet for å trekke seg tilbake i eget areal og samtidig være en del av et fellesskap. Boligene må utformes slik at de også har tilrettelagte utemiljø i direkte sammenheng, og legger til rette både for samvær med pårørende og naturlig deltakelse i samfunnet.

Når behovet for helsehjelp i institusjon oppstår, er det viktig for den enkeltes trygghet å vite at det finnes institusjonsplasser tilgjengelig uten lang ventetid. Tilbudet i institusjon må være tilpasset både i form, innhold og målgruppe.

Lover, forskrifter, faglige retningslinjer og veiledere danner, sammen med lokale behov og prioriteringer, rammer for utforming av tjenester i kommunen.

Veiviser for demens (aldringoghelse.no) beskriver sykdomsforløpet hos mennesker med demens i følgende faser:

mistanke
utredning og diagnose
selvstendig med støtte
hjemme med tjenester
heldøgns omsorg
omsorg ved livets slutt

Veiviseren skal gjøre det enklere for helse- og omsorgstjenestene å gi gode tjenester til personer med demens og deres pårørende. Den gir råd og tips og viser hvordan anbefalingene i Nasjonal faglig retningslinje kan følges i ulike faser av demenssykdommen. Veiviseren bygger på nasjonale og internasjonale erfaringer og forskning.

I det påfølgende er dagens tilbud beskrevet med utgangspunkt i sykdomsforløpets kronologi. Noen tjenester er gjeldende gjennom hele forløpet mens andre er viktigere i deler av forløpet. Brukermedvirkning er sentralt, og kommunens helsetjenester etterstreber tilrettelegging ut fra hva som er viktig for den enkelte.

Tjenestene som beskrives er i hovedsak tjenester kommunen tilbyr. Det er flere aktører innen demensomsorgen i Sola som gir supplerende tilbud til innbyggerne, uten at alle er nevnt her

11.1 Fastlege

Det er viktig å ta kontakt med fastlegen for å finne ut hva endringer skyldes. Fastlegen har kunnskap og kompetanse om demens og skal starte utredning, behandling og oppfølging etter gjeldende nasjonale retningslinjer. Fastlegen henviser til utredning i spesialisthelsetjenesten der dette vurderes nødvendig. Fastlegen har ansvar for å følge opp den enkelte pasient og pårørende, og samarbeider med interne og eksterne aktører. Fastlegen kan også være en viktig samtalepartner for støtte og bearbeiding av reaksjoner i forbindelse med demenssykdommen.

11.2 Hukommelsesteam

Hukommelsesteam er et lavterskeltilbud som pårørende, pasienter, helsepersonell og andre kan kontakte. Hukommelsesteamet har spisskompetanse på demens og er et bindeledd mellom personer med demens, deres pårørende og de ulike delene av tjenesteapparatet.

Hukommelsesteamets oppgaver:

bistå fastlegene i basal utredning av demenssykdom
hjemmebesøk i tidlig fase
kartlegge ressurser og utfordringer knyttet til hukommelsesvansker
gi informasjon om demens gjennom samtale og kurstilbud.
informere om hjelpetilbud, hjelpemidler, velferdsteknologi, og gi praktiske råd for hverdagsmestring
tilby tidlig oppfølging
bistå med kontakt og samarbeid med hjelpeapparatet
være til støtte for de som er berørt, og trenger noen å snakke med

Hukommelsesteamet ledes av demenskoordinator og har et tett samarbeid med hjemmetjenestene, fastlege og spesialisthelsetjenesten. Noen trenger lite oppfølging tidlig i sykdomsforløpet, mens andre trenger mye og tett oppfølging i perioder, i form av støtte, veiledning og tett samarbeid med samarbeidspartnere. Samme situasjon gjelder også for pårørende.
Pårørendearbeid er en stor og viktig del av Hukommelsesteamets oppgave. Teamet mottar ofte bekymringsmeldinger fra pårørende eller andre som står personen nær. Hukommelsesteamet samarbeider med frivillige aktører som eksempelvis Sola demensforening.

11.3 Tjeneste- og koordineringskontor(TKK)

TKK er Levekårs forvaltningskontor og kommunens koordinerende enhet. TKK skal sikre tilpasset hjelp med utgangspunkt i brukerens egenmestring, ressurser og behov, gjeldende lovverk og «hva er viktig for deg» .

TKK gir veiledning, behandle søknader om helse- og omsorgstjenester når behovet for det oppstår, og fatter vedtak med hjemmel i Helse- og omsorgstjenesteloven. Saksbehandler følger den enkelte innbygger og deres pårørende uavhengig av hvilke helse- og omsorgstjenester vedkommende har behov for.

Vedtak kan være om helsehjelp i hjemmet, praktisk bistand, dag- og aktivitetstilbud, eget dagtilbud for personer med demenssykdom, individuell plan, fritidskontakt, omsorgsstønad og institusjonsplasser (langtidsplasser, korttid, -og avlastningsplasser, rehabiliteringsopphold), samt velferdsteknologiske løsninger.

Ved alle nye søknader foretas det en kartlegging og vurdering av den enkeltes hjelpebehov, ofte i samarbeid med søker og pårørende. Demenskoordinator er organisert under TKK og sikrer gode pasientforløp for den enkelte sammen med øvrige saksbehandlere/koordiantorer i TKK.

11.4 Demenskoordinator

Demenskoordinator skal fungere som bindeledd mellom personer med demenssykdom, deres pårørende og de ulike delene av tjenestene. Demenskoordinator er leder for hukommelsesteamet og har ansvar for oppfølging etter demensdiagnose i tidlig fase før det er behov for andre hjelse- og omsorgstjenester. Demenskoordinator har fokus på gode og tilpasset tjenester gjennom hele forløpet.

I regjeringen sin Demensplan 2025 er det lagt vekt på at personer med demenssykdom med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal tilbys koordinator i kommunen. Denne funksjonen ivaretas ikke bare av demenskoordinator men ivaretas også av saksbehandler, demenssykepleier og primærkontakt ute i tjenesten.

Koordinatorfonksjonen forvaltes via TKK som koordinerende enhet. Saksbehandler, eller den som TKK oppnevner, ivaretar koordinatorfunksjon for innbyggeren. Koordinatorfunksjonen skal sikre nødvendig brukermedvirkning, informasjon, oppfølging og samordning av tjenestetilbudet.

11.5 Kognitive hjelpemidler og velferdsteknologi

Velferdsteknologi kan bidra til at personer med demens og deres pårørende får en enklere og tryggere hverdag. Teknologi kan gi mulighet for mestring av egen livssituasjon med sykdom og redusert helse, slik at personer med demens kan være aktive i eget liv og bo lengre i egen bolig. Når helsetjenesten innfører velferdsteknologi, for eksempel teknologi for mestring, trygghet eller sosial kontakt, må det tas utgangspunkt i den enkeltes behov. Eksempler på dette kan være GPS, trygghetsalarm, medisindispenser, elektroniske kalendere, elektronisk dørlås og planleggingsverktøy. Velferdsteknologien må ofte suppleres med andre tjenester i kommunen.

God og riktig bruk av velferdsteknologi kan bidra til en tryggere hverdag for pasient og pårørende, og kan gi opplevelse av større frihet, selvstendighet og mestring, spesielt tidlig i sykdomsforløpet. Ettersom demenssykdommen utvikler seg må man, i likhet med alle andre hjelpemidler, kontinuerlig vurdere hva som fungerer for den enkelte i den aktuelle fasen.

11.6 Dag- og aktivitetstilbud

Dag og aktivitetstilbud er et tilrettelagt samværs- og aktivitetstilbud for hjemmeboende mennesker med demenssykdom. Tilbudet er for personer som er under utredning eller har fått en demensdiagnose. Antall brukere vil variere i forhold til behov. Fokus er aktivisering, sosial stimulering, fysisk og psykisk helse, mestring og trivsel. Dag og aktivitetstilbud en viktig avlastning for pårørende. I dag gis tjenesten hovedsakelig på dagsenteret på TABO. Det er også dagsenterplasser på dagsenteret på Sola sykehjem. Eksempler på aktiviteter kan være treningssirkel, spill, turer og andre sosiale aktiviteter. Kommunen er i en prosess hvor en ser på hvordan aktivitetstilbudet til personer med demens skal utvikles og gis frem i tid.

11.7 Frivillighetsarbeid

Frivillige aktører bidrar innen demensomsorgen med aktivitetstilbud, støtteordninger og likemannsarbeid. Kommunene bør legge til rette for og samarbeide med frivilligheten, med mål om best mulig samlet tilbud til befolkningen. Både Tildelingskontoret, Hukommelsesteamet, hjemmetjenesten og institusjoner har oversikt over og samarbeid med frivillige instanser i kommune.

Eksempler på frivillig-tilbud til personer med demens og deres pårørende kan være:

aktivitetsvenn
møteplassen på Stangelandsenteret

11.8 Middagsombringing

Kommunen har dette tilbudet. Tjenesten gis uten vedtak. Hos personer med demens bestilles ofte dette av pårørende. Mat leveres hjem to dager i uken. Maten kan varmes selv, eventuelt med bistand fra hjemmetjenesten.

11.9 Hjemmetjenesten

Kommunen har en lovpålagt plikt til å yte helsehjelp og bistand til personer som bor hjemme i egen bolig.

Hjemmetjenesten har daglig oppfølging av aleneboende, eldre og andre personer med akutt og kronisk sykdom. Oppdragene varierer fra avansert, medisinsk og sykepleiefaglig behandling til veiledning og tilrettelegging for egenmestring. Hjemmetjenesten har mål om å forebygge sykdom, og skal kunne gjøre nødvendige kartlegginger for å sikre tidlig oppdagelse av sykdom og svikt.

Gjennom tett kontakt med brukere avdekkes ofte behov for hjelp til oppgaver som rengjøring av bolig eller levering av middag. I slike tilfeller har hjemmetjenesten dialog med tjeneste- og koordineringskontoret.

I hjemmetjenestene er det etablert ordning med primærkontakt og i miljøtjenesten primærgrupper, alle med formål om å sikre at tjenestemottakerne får tjenester i henhold til vedtak, og at det er kontinuitet og kvalitet i arbeidet.

Hjemmetjenesten har som overordnet målsetting at tjenestene vi gir utformes i tråd med «Leve hele livet» reformen. Tjenestene planlegges og utformes i samarbeid med brukere, pårørende og ansatte. Virksomhetens tjenester skal bidra til at innbyggere i Sola kommune kan mestre livet lengre og ha trygghet for at de kan få hjelp når de har behov for det, samt at pårørende skal kunne oppleve å være en ressurs for bruker uten å bli utslitt. Hjemmetjenesten er en den av kommunens hukommelsesteam og har ansatt en demenssykepleier som følger opp personer i demens som får tjenester fra hjemmetjenesten. Organisering av hjemmetjenestens arbeid for øvrig beskrives i virksomhetsplan for hjemmetjenester i Sola.

11.10 Avlastning i institusjon

Avlastning i institusjon er et tilbud hvor målet er å utsette behovet for langtidsplass i sykehjem. Avlastningen kan gis for at innbyggeren selv skal få et løft i form av pleie, omsorg og sosial kontakt, eller det kan være en avlastning for pårørende slik at de skal kunne oppleve å leve hjemme med sine kjære over tid til tross for sykdom. Avlastning gis i dag på Sola sykehjem og på TABO i Tananger. Avlastning er planlagte korte opphold, gjerne med rullerende intervaller.

11.11 Korttid- og rehabiliteringstilbud

Sola kommune har per i dag 3 korttidsplasser på Sola/TABO/Soltun sykehjem, som er forbeholdt personer med demens som har behov for skjerming. Personer med demens uten behov for særlig tilrettelegging kan også få korttidsopphold i andre institusjoner. Søknad om opphold må sendes Tjeneste- og koordineringskontoret. Det fattes vedtak for hvert enkelt opphold.

11.12 Botilbud med heldøgnsomsorg

Når sykdommen utvikler seg, vil de fleste ha behov for omsorg hele døgnet. Personer med demens vil i mange tilfeller være på sykehjem når livets sluttfase inntreffer, men denne fasen kan også finne sted i eget hjem eller tilrettelagt bolig.

Institusjonsplassene som er spesielt forbeholdt mennesker med demens, er tilrettelagt i små enheter. I institusjonene er det etablert ordning med primæransvar.

Nasjonal faglig retningslinje stiller krav til tilrettelagte botilbud for personer med demens gjennom hele forløpet: Kommunen skal ha botilbud som er utformet slik at personer med demens med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester, får tilpassede fysiske omgivelser som gir mulighet for struktur, aktivitet, stimulering og kognitiv støtte. Botilbudet skal ivareta behovet for hjelp og trygghet, og i størst mulig grad legge til rette for autonomi og selvstendighet i dagliglivets aktiviteter. Botilbudene skal også legges til rette for pårørendes besøk og deltakelse.

Både personer med demens, pårørende og aktører i helsetjenesten understreker at kommunen mangler tilbud som ligger mellom eget hjem og institusjon. Resultatet kan være at mange ikke får institusjonsplass når de behøver det, eller i andre tilfeller kommer på institusjon mens det fortsatt hadde vært mer riktig med bofellesskap eller annen heldøgns bemannet omsorgsbolig (PWC, 2023).

En utfordring i dagens institusjonstilbud i er at det bor personer på samme avdeling som har et aldersspenn fra 60 + til 90 +, og er fra oppegående til svært skrøpelige. Det kan også innebære at personer med svært ulike behov og helseutfordringer bor på samme avdeling.

Mål: Personer med demens og deres pårørende mottar rett tjeneste til rett tid og på riktig plass, gjennom hele sykdomsforløpet

Kommunen planlegger etablering av bofellesskap med heldøgns bemanning.

11.13 Pårørendeskolen

Pårørendeskolen er et kurstilbud til familiemedlemmer eller andre med nære relasjoner til person med demenssykdom og arrangeres hver høst. Gjennom faglige forelesninger, plenums- og gruppesamtaler gis kunnskap om demens og innsikt i hvilke følger sykdommen kan ha for personen med demens og for pårørende. En viktig gevinst ved tilbudet er at deltakerne oppnår kontakt med andre i samme situasjon, og kan være til støtte for hverandre. Tilbudet er et interkommunalt samarbeid mellom Sola kommune, Stavanger kommune, Randaberg kommune og Nasjonalforeningen for folkehelse.

11.14 Samtalegrupper for pårørende

Demenssykepleier driver en samtalegruppe for ektefeller/samboere til personer med demens. Samtalegruppen er en arena hvor pårørende har mulighet til å sette ord på tanker, følelser og opplevelser. Deltakelse i en slik gruppe åpner muligheter for å dele erfaringer om måter å mestre hverdagen og familielivet på.

En ser at dette behovet er veldig stort, og at det bør gjøres tilgjengelig for alle pårørende som ønsker dette. Både ektefeller/samboere og for barn til personer med demens. Kommunen jobber nå for å få til et robust samtaletilbud til pårørende av personer med demens.

11.15 Miljøtjenesten

Miljøtjenesten gir også tjenester til hjemmeboende. Målgruppen er personer med medfødt eller tidlig ervervet funksjonsnedsettelse, som har behov for langvarige og koordinerte tjenester og habilitering. Tjenestemottakerne bor i egen bolig med punkttjenester, eller i bolig med heldøgns omsorg. Det er etablert primærgrupper, med formål om å sikre tjenester i henhold til vedtak, og kontinuitet og kvalitet i arbeidet. Miljøtjenesten rapporterer om økende forekomst av demens i sin målgruppe.