9 Samhandling i tjenesten

I tidlig fase har Hukommelsesteamet en viktig rolle overfor den syke og pårørende. Å bistå lege i basal demensutredning, informasjon, kartlegging, koordinering, kontakt og samarbeid med hjelpeapparatet er noen av oppgavene hukommelsesteamet kan bistå med.

God oppfølging av personer med demens og deres pårørende krever tett samhandling mellom Hukommelsesteam og henholdsvis hjemmetjenestene, sykehjem og fastlege. En demensdiagnose i seg selv medfører ikke nødvendigvis umiddelbart behov for tjenester.

Et gjentatt behov er tjenester av god kvalitet basert på personsentrert omsorg, med faglig kompetente medarbeidere som møter den enkelte med respekt og verdighet, og som kan omsette pålitelig kunnskap til god praksis. Det innebærer også god medisinsk oppfølging gjennom hele forløpet. Her inngår både riktig bruk av medikamentell behandling der det kan gi lindring og nytte for den enkelte, og fravær av uriktig eller overdrevet medikamentbruk. Mangelfull oppfølging kan føre til depresjon, tilbaketrekning, sosial isolasjon og unødvendig funksjonstap. Videre kan pårørende oppleve lav grad av mestring i en krevende omstillingsprosess. Utilstrekkelig oppfølging etter demensdiagnostisering kan også neglisjere oppfølging av tilleggssykdommer som kommer med økende alder.

Kommunikasjon mellom de ulike instansene som spesialisthelsetjeneste, fastleger og kommunens tjenestetilbud kan oppleves som utfordrende. Det er behov for god samordning for oppfølging av personer med demens.

Det bør tilstrebes god kontinuitet i tjenestene, slik at pasienter og pårørende møtes av noen som kjenner dem, forstår dem og har opparbeidet seg tillit. Dette fordrer at en får informasjon, behandling og oppfølging på et språk en forstår, at en tar hensyn til den enkeltes kulturelle bakgrunn, og at pårørende ivaretas.